人工血管假性動脈瘤之腔內修理病例研究

学习重点:人工血管假性动脉瘤/覆膜支架​

手术者:柯博仁
类别:人工血管、支架、瘤样形成
级别:高

患者:八一岁,女性。
通路:左前臂人工血管瘘透析史超过五年。
问题:动脉穿刺点破孔假性动脉瘤
共病症:糖尿病
病史:假性动脉瘤,日渐增大,目前直径四公分

​术前理学检查

患者左上肢前臂人工血管襻可触及血流震颤,可见在前臂襻上动脉穿刺处有一直径超过四公分之搏动性肿块,下压此搏动性肿块可触及患者人工血管管臂上有一大小约莫2.5公分之血管缺损。

此动脉肿块无红、热、痛等发炎迹像,然而患者在过去四个月,瘤样形成从一公分增大到四公分。

临床策略

目标:腔内修补人工血管之缺口,防止瘤样扩张继续涨大,避免瘤样形成破裂出血或感染。
方法:腔内式手术寻求以覆膜支架来封阻人工血管缺口

解决透析人工血管瘤样形成传统的解决之具体方式可为开放手术将人工血管直接修补或是旁路。然而覆膜支架的发展提供了腔内治疗的可能。优点为低手术侵袭性而且不会消耗掉更多的静脉资产,也不用因为手术范围大而必需植入临时导管透析。 (Wong, W. K. Endovascular Stent Graft Repair is an Effective and Safe Alternative Therapy for Arteriovenous Graft Pseudoaneurysms. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 1–7. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.07.019)

此患者的人工血管缺损大小约2.5公分,人工血管直径为6mm, 是以计划是以戈尔的Viabahn作腔内修补。

人工血管动脉吻合附近作顺向入路

以7Fr的血管鞘作为入路,顺行性造影发现人工血管襻上血管缺损致瘤样形成,观察其近端及远端的锚定区形状尚可,有合理封阻的可能。小心地将.35导丝穿越静脉流出道,后续治疗。 准备尺寸为首7mm直径五5公分的戈尔的覆膜支架,顺着导丝送入人工血管内。

人工血管破洞​

造影下确认破洞位置,置入支架,在透视下定位将破洞置于支架的正中的位置,若有需要,再次以造影确认近端及远端锚定区。

释放覆膜支架同时 以手指压住动脉瘤,把假性动脉瘤内血尽量排空​

定位清楚后,释放覆膜支架同时以手指压住动脉瘤,把假性动脉瘤内血尽量排空,如此在封阻之后瘤体内之血块形成后体积会最小。支架释放后,以Mustang (Boston)球囊7*40作后扩,10 atm, 后扩1 分钟。

人工血管破洞被覆膜支架所修补

支架释放,后扩后,可见人工血管原破动处支架有些膨大,可知支架位置正确。

完成血管造影:瘤体封阻完

瘤体己封阻,病人随即离院。病人后续不用导管透析,续用人工血管透析,并规则随访。

病人在六个月后随访

六个月后病人的假性动脉瘤没有复发,人工瘘功能正常!腔内治疗为可行有效且持久之疗法。

小结
透析用人工血管缺损致假性动脉瘤形成,除了传统开放式术修补之外,在有适当锚定区之病灶,可以考虑腔内式修补以覆膜支架修理之。

手术技术无捷径!多看,多作,还要多思考

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