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通路阻塞之修理​

血液透析临床案例

​血液透析通路阻塞之修理病例研究

学习重点:流出道阻塞之外科旁路

手术者:柯博仁
类别:人工血管、自体瘘的建立、翻修
级别:中

 

病例研究-通路阻塞之修理.pdf 下載檔案

 

患者:七十岁,女性。
通路:左前臂内瘘透析史超过五年。
问题:内廔流出道阻塞
共病症:糖尿病
病史:一天前因内廔流出道严重狭窄,进行腔内气球扩张,扩张内廔流出道 (上臂头静脉)破裂,致内廔流出道破裂急性血栓形成。

​术前理学检查

患者左上肢廔管无血流震颤,可见在前臂廔管上前次穿刺治疗之穿刺痕。前臂之内廔在动脉穿刺点有轻微瘤样形成。静脉穿刺点位于上臂手肘皮褶痕之近心侧,亦有轻微瘤样形成。动脉入口处为手腕桡动脉,桡动脉搏动明显强度正常。 内瘘通路前臂部份无震颤,有搏动。上臂头静脉流出道整段明显血栓形成,在上臂头静脉流出道有明显大片淤青及中度疼痛及触痛,周围轻微肿胀。

临床策略

目标:回复瘘管正常血流以供透析使用,保留原来穿刺点以避免临时插管,重建正常通路之流出道 ​方法:开放式手术寻求新的静脉流出道 (高位贵要静脉),以人工血管重建通路流出道;内瘘至贵要静脉绕道手术

重建透析血流畅通之具体方式可为腔内手术或传统开放手术,各有特点。此患者前次为腔内手术(气球扩张术)之并发症:流出道破裂出血,内瘘流出道之重建拟定以外科传统手术重建,是以拟以开放式手术进行。利用流出道重建需用之手术切口进入血管内同期以血管摄影确认流出道(此例为贵要静脉及腋静脉),确认手术绕道手术之可能有效性,得到最大的效果。

暴露内瘘,手肘近心端切口

预备以人工血管ePTFEgraft绕道作为内瘘之流出道。首先决定人工血管之入血端,选择在内瘘的静脉穿刺点的下游处,破裂头静脉之上游处(小心:避开穿刺点,以保留穿刺点),作一斜切口,暴露出瘘管。

暴露目标血管:高位之贵要静脉

选择高位之贵要静脉之绕道之目标血管。 此处之切口为斜切,进入皮下层后,以自动张开器将软组织撑开,电烧持续作解部暴露至筋膜。在筋膜下可见隐约之蓝色静脉血管,即可改用组织剪将筋膜顺肢体纵向剪开,暴露出静脉。 见目标静脉之大小,至少3.5mm以上,可用。

​高位之贵要静脉

观察绕道目标之静脉,预定裁切之位置。

贵要静脉3.5mm

以6mm ePTFE graft人工血管(Gore Intering)作为绕道移植物, 接口处斜切,以6-0 Goretex 缝线作连续缝合,为人工血管流出道之吻合口作端侧缝合。 在通路手术的需要用到人工血管作绕道,人工血管缝合时,通常先作静脉端,原因如下: 1静脉流出道为人工血管旁路成功的关键,缝好以后,通常可由人工血管注入肝素塩水确认成功,流出道无阻碍,才能进行动脉入血端的吻合,如此提高成功机会。 2静脉吻合口位置通常较近心端,血管管壁较薄,所以技术质量要求较高,较困难,所以先作。

人工血管入血端之处理

确定用血管夹将瘘管作前后端控制后,以组织剪剪断,作为后续为人工血管之入血端之使用。

计划人工血管隧道之位罝
在预定的位置上作局部麻醉注射

病人为局部麻醉下进行。在人工血管预定之隧道处的皮下,先以2% lidocaine作皮下的局部注射,稍后的皮下隧道置入人工血管时,较为容易(因为局麻溶液已先将皮下组织扩张),另一方面,也能减少患者在置管时的不适。

置入人工血管

以适合弧度之金属隧道器从入血端的皮下,在适当深度,由原本充满了局麻药液的皮下软组织中,温柔前进作出隧道。隧道器的头端突出流出道之切口后,将预置入之人工血管用丝线绑在隧道器的头上。 隧道的深度,在切口附近,要深一点,超过一公分为佳。在其余的路径,则宜浅,5mm为佳。

作入口端之吻合

以工具将人工血管拉入隧道中,人工血管的入血端裁剪适当长度(以尖刀裁切为宜),再以6-0 Goretex 缝线作连续缝合,为人工血管流入道之吻合口作端端缝合。人工血管可略斜切,以合适较大口径的瘘管作端端缝合。 缝合时血管夹之位置尽量使得人工血管中无滞留之血液,避免形成血块。

完成,确认血管震颤
皮肤切口的缝合,常规以可吸收之缝线,分层缝合,伤口再贴以纸胶,提升患处伤口的外观及舒适度。最外覆盖干纱即可。
小结

血透自体内瘘上臂头静脉流出道破裂渗血时,可以行内瘘至高位贵要静脉绕道手术重建流出道,保留穿刺点并维持血流畅通。

 

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