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中央静脉阻塞之开通及维持

血液透析临床案例

学习重点:中央静脉阻塞之开通及维持

手术者:苏大维
类别:支架、中央静脉、狭窄、阻塞
级别:高
患者:63 岁,男性。
通路:右上臂血管瘘透析史超过七年。
问题:右上肢肿胀
​共病症:糖尿病、高血压
病史:右上肢,前臂及上臂肿胀月余,日益严重,前来就诊

术前理学检查

患者右上肢高位瘘可触及血流震颤,但微弱,然搏动明显。可见上臂及前臂明显水肿,并有色素沉积。瘘管显深,穿刺明显困难。肩部及前胸明显怒张静脉,可能为代偿性血管。

临床策略

目标:由理学检查知可能为高位瘘之流出道或中央静脉狭窄/阻塞,治疗为开通阻塞之静脉。

方法:腔内式手术以球囊扩张为第一线,若有早期回缩/复发,则考虑植入支架。

入路:上臂高位瘘作诊断性血管摄影及治疗

以7Fr的血管鞘作为入路,顺行性造影发现中央靜脈(右側無明靜脈)完全阻塞,並有明顯之側枝循環。

以导丝穿越病灶

以5 F VER导管支持.035Terumo 导丝,小心穿越病灶,导丝前端进入上腔静脉及右心房中,确认位置。

球囊扩张 (8/40)

为了避免静脉破裂之危险,采取渐次扩张的策略。首先使用BARD Conquest 球囊8/40, 作扩张@ 14 atm, 1 分钟,2次。

球囊扩张

球囊扩张(10/40)

再使用BARD Conquest 球囊10/40, 作扩张@ 14 atm, 1 分钟,2次。

完成造影

治疗后造影病灶虽有些回缩,有残存40%狭窄,但因显影剂流出顺畅,侧枝循理明显减少,同时在手术台上患者手肿立刻开使改善,皮肤皱褶开使显现,所以决定完成治疗,密切随访患者。

术後2個月症狀復發

患者右上肢再一次明顯明显水肿,并有色素沉积。瘘管显深,穿刺明显困难。肩部及前胸明显怒张静脉,可能为中央靜脈再次阻塞。

計划:由于中央静脉阻塞早期复发,再次干预,预计支架植入

造影

此次使用8 F 血管鞘,入路血管为右上肢高位瘘,行显影剂造影。可见复发之中央静脉,严重狭窄,几乎全堵无有侧枝循理。

过导丝

先使用.035的Terumo导丝过病灶,再置换成Amplatz 超硬导丝备用(取其支撑力,增加支架放置之准度),再顺导丝置入戈尔覆膜支架Viabahn 13mm/50mm.

释放支架

此病例可以不作预扩,较好定位,直接定位后释放自膨式覆膜支架。注意支架膨胀后明显切迹腰身,表示固定良好。支架的近心端尽量不妨碍对侧无名静脉返流。

後擴後造影

此病例支架放置后,以Mustang 12mm/40mm作后扩,12 atm, 1 分钟,2次。治疗后造影显影顺畅,侧枝循环消失。患者肿胀上肢开始软化,治疗效果良好。

小结

中央静脉狭窄病灶,覆膜支架为有效之解决方案,若普通球囊治疗后有回缩之患者,可以考虑实施。


重点为:1尺寸之选择,2释放之位置求精准

手术技术无捷径!多看,多作,还要多思考

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